«Era il 21 maggio del 2024 quando presi in cura il signor Giovanni, un uomo autosufficiente di 78 anni con un quadro clinico complesso a causa di pluripatologie, senza i requisiti per usufruire di un’assistenza in Cure Domiciliari, ma che richiedeva un’attenzione costante e un approccio globale».
Inizia così la storia di Giovanni attraverso la narrazione di Maria Luisa Bassignana, l’Infermiera di Famiglia e di Comunità che lo ha preso in cura nell’ambito del progetto “Strategia Aree Interne per le Valli di Lanzo” dell’Asl TO4, che traduce operativamente i servizi sanitari di comunità, caratterizzati dall’integrazione dei diversi soggetti coinvolti e dalla diffusione capillare dei servizi sul territorio, portando a un risultato di reale avvicinamento dei servizi alla comunità residente.
«Avevo rilevato una lesione cutanea sospetta che necessitava di una valutazione specialistica, a cui però il signor Giovanni aveva rinunciato – prosegue il racconto di Maria Luisa Bassignana - Dopo aver definito un programma assistenziale individualizzato, gli spiegai l’importanza di effettuare la visita e, con il suo consenso, attivai immediatamente la rete formale di collaborazione con il Medico di Famiglia e con l’Ambulatorio di dermatologia dell’Ospedale di Lanzo. La visita specialistica fu effettuata e confermò la necessità di asportare la neoformazione. La notizia di dover sottoporsi a un secondo intervento, necessario per ampliare i margini di asportazione, fu un duro colpo per il signor Giovanni e lo scoraggiò profondamente. Stanco di visite e interventi, decise di rifiutare. Attraverso un’alleanza terapeutica mirata, spiegai al signor Giovanni l’importanza dell’intervento e le possibili conseguenze del rifiuto, ascoltai le sue paure e le sue preoccupazioni, cercando di infondergli fiducia e speranza. Infine, riuscii a innescare un cambiamento non imposto. Il signor Giovanni decise di partecipare a un colloquio con i chirurghi e da parte mia mi offrii di accompagnarlo per aiutarlo a comprendere meglio le informazioni che avrebbe ricevuto. La mia presenza fu determinante, perché il signor Giovanni si sentì supportato e compreso, riuscendo così a prendere una decisione consapevole. L’intervento fu eseguito e, a oggi sta seguendo scrupolosamente i controlli post operatori e come Infermiera di Famiglia e di Comunità ho mantenuto il monitoraggio del suo stato di salute».
Le Aree Interne
Costituiscono una tra le dimensioni territoriali chiave della politica regionale, in attuazione della Strategia nazionale per lo sviluppo delle aree interne del Paese, che rappresenta la combinazione di azioni per lo sviluppo locale e di rafforzamento dei servizi essenziali di cittadinanza, finalizzata al rilancio di quelle aree del Paese significativamente distanti dai centri di offerta di servizi essenziali e in declino demografico, ma ricche di importanti risorse ambientali e culturali.
In quest’ottica, le Valli di Lanzo – che comprendono 19 Comuni montani per una superficie di 695 chilometri quadrati e con una popolazione di circa 23.000 abitanti, di cui il 29% over65 – sono state individuate dalla Regione quale una delle Aree interne del Piemonte. La Strategia delle Aree ha previsto interventi diversificati, in ambito di sanità, di istruzione, di mobilità e di sviluppo locale. Interventi finanziati con risorse integrate, a partire dagli stanziamenti derivanti dal contributo nazionale e da risorse regionali in larga parte provenienti dalla programmazione dei fondi strutturali e d’investimento europei (Fondi SIE), a cui si sono aggiunte risorse pubbliche degli Enti locali.
Il coinvolgimento del Distretto Sanitario
La Strategia sanità ha coinvolto direttamente il Distretto sanitario sia nella fase di progettazione sia nella fase di responsabilità organizzativo-gestionale, prevedendo quattro Presidi della Salute (Ceres, Lanzo, Pessinetto e Viù) che rappresentano le sedi operative sul territorio, la presenza degli Infermieri di famiglia e di comunità e delle Ostetriche di continuità (professionalità nuove che svolgono le loro attività creando "rete" al servizio di un’assistenza sanitaria diffusa, sul territorio e a domicilio), il Punto Pediatrico Aree Interne, il supporto all'operatività dei Medici e dei Pediatri di famiglia con l'ausilio di percorsi diagnostici e terapeutici condivisi e con strumenti tecnologici innovativi e gestiti in telemedicina e, infine, il potenziamento delle farmacie dei servizi.
«A quasi un anno dall’attivazione – afferma il Direttore del Distretto Ciriè-Lanzo, Maria Luigia Spaccapietra –, il progetto ha rilevato l’importanza di un sistema, non solo di integrazione sanitaria, ma anche di presa in carico e di supporto sociale, assistenziale e psicologico del paziente fragile, creando una rete anche con le altre risorse non sanitarie del territorio. Eper il futuro si prevedono sviluppi di percorso di presa in carico rispetto a persone affette da patologie croniche, come lo scompenso cardiaco e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), utilizzando strumenti digitali e di telemonitoraggio che integrano più agevolmente la collaborazione tra i Medici di famiglia e gli Specialisti ospedalieri».
L’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC)
Nell’ambito dei servizi sanitari di prossimità, la figura dell’IFeC svolge un ruolo strategico, assicurando la presa in carico globale della persona con bisogni di salute attraverso una presenza stabile sul territorio, mantenendo un contatto costante con i cittadini, con tutti i professionisti della salute presenti nella comunità e con i Servizi Socio-Assistenziali e costruendo reti interdisciplinari che si giovino dello scambio di competenze specifiche e di informazioni per garantire prestazioni efficaci e individualizzate in funzione dei bisogni di salute del soggetto destinatario. In alcuni Comuni delle Valli di Lanzo, la figura dell’IFeC è presente da circa due anni.
«La funzione dell’IFeC - spiega Clara Occhiena, la Responsabile della Direzione delle Professioni Sanitarie (DiPSa), che lavora in stretta sinergia con il Distretto sanitario per la realizzazione del progetto - si svolge con un approccio olistico e con particolare attenzione al concetto di prossimità, favorendo la continuità delle cure tra ospedale e territorio e viceversa, promuovendo la salute nella comunità, anche attraverso la realizzazione di interventi educativi rivolti alla popolazione, garantendo una presa in carico anticipata quando il bisogno non sia ancora stato espresso, attivando la rete formale e informale di supporto alla persona in stretta sinergia con il territorio, pianificando monitoraggi individuali dei soggetti fragili e in condizione di pre-fragilità, con particolare attenzione alle persone affette da patologie croniche».
Alcuni dati
Nel 2024, l’Infermiera di Famiglia e di Comunità che opera nell’ambito della “Strategia Aree Interne per le Valli di Lanzo” ha effettuato 636 prestazioni totali, di cui 421 monitoraggi periodici in 12 Comuni, 190 prestazioni ambulatoriali e 1 counseling in ospedale.
«Le attività e i numeri del progetto – dichiara il Direttore Generale dell’ASL TO4, Luigi Vercellino – testimoniano il valore aggiunto della sinergia e dell’integrazione tra pubbliche amministrazioni e la collaborazione di queste con altri soggetti del territorio, come le farmacie di prossimità e le associazioni di volontariato locale. Valore aggiunto che rappresenta il prerequisito indispensabile per garantire servizi efficaci, efficienti, personalizzati e vicini ai luoghi di vita, nell’ottica di rendere reale il concetto di Casa di Comunità “diffusa”».
L’assessore alla Sanità della Regione Piemonte
«La storia del signor Giovanni – sottolinea l’assessore Federico Riboldi – dimostra appieno come una sanità territoriale fatta di professionalità ed empatia possa dare risposte efficaci e puntuali anche in quelle aree periferiche e disagiate in cui l’assistenza non è sempre agevole. Una sanità pubblica, gratuita e universale deve però perseguire questo obiettivo e l’esempio del progetto “Strategia Aree Interne per le Valli di Lanzo” dell’Asl TO4 dimostra quale sia la strada da percorrere».